Autor: A. Allexandre

Condiţiile necesare pentru producerea vorbirii

Aerul expirat din plămîni vibrează prin tensionarea laringelui şi coardelor vocale. Are loc o expiraţie sonoră, care apoi este modulată în cavităţile rezonante (faringe, cavitatea bucală), şi în organele articulatorii. Organele articulatorii (buzele, limba, vălul palatin, faringele şi mandibula) se mobilizează pentru a modula diferite sunete.

Tulburările de producere a vorbirii

1. Afectarea producerii suflului şi fonaţiei

Dereglarea motorie poate afecta suflul şi fonaţia (expiraţia sonoră). Pot fi probleme de comandă a funcţiei muşchilor respiratorii, mişcări anormale, asincronie între mişcările respiratorii şi cele laringiene. Ca urmare, devine imposibilă fonaţia voluntară, sonorizările intermitente sau forţate şi  se reduce numărul de silabe dintr-o expiraţie.

1. Afectarea sferei buco-faciale

Se manifestă prin dificultăţi funcţionale de alimentare (sugere, apucarea alimentelor cu buzele, menţinerea alimentelor şi salivei, masticaţia, transportul intrabucal a bolului alimentar, aspiraţia lichidelor, deglutiţia) şi salivaţie. Este afectată şi articularea: dificultăţi de coordonare motorie a organelor articulatorii (dizartrie de reglare); mişcări anormale în sfera orală (dizartrie atetozică); dificultăţi de control şi reglare a acestor mişcări (dizartrie cerebeloasă).

Notă: La copii cu dizartrie există deseori  tulburări de coordonare pneumofonică.

Se pot observa dificultăţi de efectuare a mişcărilor voluntare complexe, datorită unei tulburări de planificare şi reprezentare interioară a gesturilor (dispraxie buco-facială), care poate fi izolată sau asociată cu dificultăţile motorii menţionate anterior.

Sscala de evaluare a dificultăţilor de articulare, după Guy Tardieu:

0: Articulare normală.

I:. Tulburare neobservabilă pentru societate, dar evidentă pentru specialişti. Nu există consecinţe funcţionale şi sociale.

II: Tulburare evidentă pentru toţi. Articulare deficitară, dar intelegibilă.

III: Vorbire deficitară, înţeleasă doar de membrii familiei şi specialişti.

IV: Tulburare severă. Exprimare orală imposibilă.

Notă:

1. Dificultăţile de înţelegere pot fi determinate de o tulburare de programare fonologică, netratabilă la momentul actual. Este necesar a evalua atent dificultăţile pentru a stabili un diagnostic diferenţial (planificarea alcătuirii gesturilor: dispraxia vorbirii).

2. Se va ţine cont, că condiţiile necesare pentru limbaj se situează pe mai multe planuri: organic, intelectual, fiziologic, psihologic, sociologic.

Pentru a avea acces la limbaj este necesar nu doar „a putea” utiliza  organele, ci şi „a cunoaşte” utilizarea lor, şi de asemenea „a dori”.

Principiile fundamentale ale reeducării motricităţii buco-faciale şi articulării

1. În primul rînd, se va acţiona asupra posturii

Postura corectă asigură securitatea alimentară (se evită căile false). Starea de contracţie a muşchilor gîtului şi muşchilor vecini împiedică închiderea cavităţii bucale, limitează mişcările mandibulei, obrajilor şi limbii. Este necesar a obţine decontractarea, a controla posturile patologice prin “eliberarea” motricităţii buco-faciale şi deci a articulării. Se poate realiza stimularea automatismelor înnăscute legate cu motricitatea voluntară şi a lucra astfel asupra controlului analitic a organelor articulatorii şi suflului.

Notă: Este importantă colaborarea dintre kinetoterapeut, ergoterapeut şi logoped. Şedinţele comune (specialişti-copil) sînt foarte utile.

2. Importanţa intervenţiei precoce

Are loc ameliorarea-normalizarea procesului de alimentare (la respectarea etapelor); diversificarea mimicii facilitează comunicarea non-verbală, interacţiunile; automatizarea respiraţiei nazale; facilitarea fonaţiei şi articulaţiei, mai puţin în aspectul motor; diminuarea salivaţiei.

Intervenţia precoce, calitativă va limita deschizăturile, problemele ortodontice (presiunea lingvală excesivă poate duce la dezvoltarea excesivă a maxilarului superior, cu proalveolie sau limbă în poziţie joasă, iar lipsa presiunii lingvale poate cauza dezvoltarea insuficientă a maxilarului superior).

Reeducarea propriu-zisă

Presupune o abordare analitică şi globală. În primul rînd, se va urmări  închiderea cavităţii bucale (importantă pentru deglutiţie şi fonaţie) şi comanda diferitor sufluri. Se va acţiona şi asupra limbii, care poate împiedica ocluzia bilabială (protruzia sau interpoziţia lingvală interdentală). Respiraţia, deglutiţia şi vorbirea trebuie să fie reglate fin (şi automat). Aceste 3 funcţii trebuie să se îmbine şi să intercaleze non-simultan.

Primele stimulări sînt importante: se va ţine cont de sensibilitatea feţei copilului. Ea se va diferenţia de consecinţele emoţionale ale contactelor cu faţa. Este vorba de desensibilizarea regiunii hiperreflexive (se va atinge toată faţa, regiunea perilabială, buzele, limba). Toate acestea într-o ambianţă de încredere, relaxare, joc, pentru ca copilul să înveţe să recunoască diferite senzaţii gnozice buco-lingvale.

Notă: Masajul este important şi este indicat în funcţie de dificultăţile copilului (în special, cînd sînt contracţii majore a muşchilor ridicători a buzei superioare şi contracţii temporo-mandibulare). Este o metodă plăcută pentru stabilirea contactului cu copilul şi faţa sa. Stimulările tactile favorizează lucrul cu muşchii şi permit dezvoltarea mimicii

Apoi, se începe lucrul asupra masticaţiei, alimentaţiei cu lingura şi consumul lichidelor cu paharul. Exerciţiile de desensibilizare, relaxare, pot fi utilizate şi ulterior la începutul şedinţelor.

În paralel se propun exerciţii pentru suflu, cu utilizarea numeroaselor suporturi, feed-back vizual şi auditiv (lumînare, vată, pai, fluier, baloane de săpun); exerciţii de aspirare (imitarea sărutului), realizarea mişcărilor buco-faciale (scoaterea şi reintroducerea limbii, emiterea zgomotului sărutului, plioscăirea cu limba etc.). Reeducarea articulării se începe cu onomatopee, diferite zgomote, strigăte ale animalelor cu scopul rafinării progresive şi îmbogăţirii articulării. Se utilizează de asemenea gesturile facilitatorii (explozia cu mîinile pentru a pronunţa „p”, mîngîierea pentru a pronunţa „m” etc.). Lucrul se efectuează în faţa oglinzii (control vizual).

Relaţia dintre achiziţiile motorii alimentare şi posibilităţile de control articulator

Realizarea mişcărilor incluse în procesul de alimentare pregăteşte subiectul pentru articularea diferitor foneme: aplatizarea limbii la contact cu lingura pregăteşte pentru pronunţia sunetului „a”; învăţarea desprinderii alimentelor de palatul bucal pregăteşte pronunţia sunetelor: “t, d, n, l”; strîngerea lingurii cu buzele şi marginii paharului pregăteşte pentru emiterea sunetelor bilabiale: “p, b, m”; apucarea unui morcov (ca şi cum am strînge un fluier) sau a unei bucăţi mari de pîine cu buzele pregăteşte pentru pronunţia sunetelor: „o, e”; mişcarea maxilarului înainte şi înapoi pentru a simţi particulele alimentare lipite de buze pregăteşte pentru pronunţia sunetelor: „f, v şi u”; uscarea părţii anterioare a cavităţii bucale pregăteşte pentru pronunţia “s, z” şi „ş, j”; controlul intrării în faringe a unei bucăţele, apoi reîntoarcerea ei în cavitatea bucală pregăteşte pentru pronunţia “k, g”; oprirea din băutul unui lichid din pahar pentru a sufla cu nasul, apoi din nou inspir şi băut pregăteşte pentru controlul nazalizării „an, on, in”. Progresele articulatorii pot avea efect benefic şi în plan alimentar.

CONCLUZIE

Educaţia terapeutică a motricităţii buco-faciale şi articulării fac parte din proiectul global ce ţine de limbaj şi comunicare. Exerciţiile prezentate sînt importante inclusiv pentru copii cu dificultăţi majore de vorbire. Este importantă colaborarea dintre specialişti (kinetoterapeut, ergoterapeut, educator) şi părinţi - parteneri veritabili în educaţie. Şedinţele comune sînt importante în special în plan alimentar, la fel şi schimbul reciproc (inclusiv, părerea părinţilor), toate pentru a ajuta eficient copilul.